CMR ALERT: Co-trimoxazol voorgeschreven en afgeleverd ondanks gebruik methotrexaat injecties

De alertmelding betreft het voorschrijven en afleveren van co-trimoxazol aan een patiente die ook methotrexaat injecties gebruikte. Deze injecties werden afgeleverd en toegediend in het ziekenhuis. De openbaar apotheek was wel op de hoogte van het gebruik van methotrexaat injecties, maar volgens de medicatiehistorie werden deze injecties niet meer gebruikt. Deze casus is een voorbeeld van wat mis kan gaan door toedoen van een incompleet medicatiedossier.

Een CMR alert betreft een incident, gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie met:

  • grote kans op herhaling;
  • (potentiële) schade voor de patiënt;
  • belangrijke educatieve waarde. 

In de hele CMR alert melding zijn aanbevelingen voor preventieve maatregelen opgenomen om het risico op een dergelijk incident in uw eigen setting te voorkomen.

De CMR is recent uitgebreid met meldcategorieen voor overdracht van patienten naar een volgende zorglokatie. De CMR wordt al sinds 2006 gebruikt door de ziekenhuisapothekers en wordt nu geimplemplementeerd bij de openbare apothekers.

Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR), ontwikkeld door de NVZA. Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan onder voorwaarde van volledige bronvermelding.